【探索】实施DRG-PPS对医疗服务质量的影响( 二 ) ：【探索】实施DRG-PPS对医疗服

当前医院运行DRG-PPS的痛点难点：
一是存在跨MDC双重分组现象，对于权重低的分组，目前医保是不支付，在524万份资料中占到17.84%；
二是DRG第四位数为9的是未做区分，即有无合并症或并发症是没有医保支付的；
三是病历首页填写不准确、主要诊断填写错误也会影响DRG支付；
四是部分医疗服务、开展新技术以及过度的诊疗， DRG支付中也得不到体现，是对病人是需要的、有意义的，但是DRG支付医保不认，得不到应当得到的经济价值体现。对于多个疾病的患者来说，治好一个病之后，要再出院又住院，也容易引起医疗纠纷。
以上几点都会导致医保拒付或少付，第一、二、四情况下或多或少还是会出现推诿病人，减少检查，多次入院现象，这无疑将影响医疗服务质量。在这里我们可以借鉴美国DRG经验，可以借鉴的内容如下：
1.独立的监管机构，用于监督医院拒收患者或者拒收转诊患者、骗保等情况。成员构成可以是医政、医管部门、第三方，严格监管医院的医疗服务的质量。
类似美国的RecoveryAuditContractor(RAC) ，这个机构就专门对医院、医生进行审计监督；在CMS内部，随着奥巴马医改政策又成立CenterforProgramIntegrity（CPI程序完整性中心），专门负责统筹协调并直接管理所有Medicare反欺诈活动。这些第三方机构的深度参与，医保支付过程更为透明，就可以大大减少上面提到的负面影响。
2.病历审查配套制度，即“同业监管组织（PeerReviewOrganization ， PRO）” 。 PRO与Medicare的主管机构CMS合作，审查住院患者的病历，像啄木鸟一样专门挑那些不该住院但被收治入院，或者有过度医疗的行为、或者对医疗服务缺斤少两。
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