「丁香医生」广东 14% 出院患者核酸「复阳」：是否需要重新考虑新冠出院标准？

2 月 25 日，在广东省疫情发布会上，广东省疾控中心副主任宋铁称，省内有 14% 的出院患者出现复阳现象。2 月 27 日， JAMA 在线发表研究Positive RT-PCR Test Results in Patients Recovered From COVID-19指出，4 名感染新冠病毒医护人员治愈后，再次出现咽拭子核酸结果「复阳」的情况。

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JAMA截图
2 月 28 日，徐州疾病预防控制中心确认，已治愈出院半个月的该市首例确诊病例，因复检时发现核酸检测再度呈阳性，已重新住院接受治疗。这一情况很快引起广泛关注，为什么已经治愈出院的患者会出现核酸复阳情况？复阳意味着复发或出现二次感染吗？复阳患者是否具有传染力？我们是否需要重新考虑新冠肺炎患者的出院标准？为什么出院患者出现核酸复阳？根据国家卫健委发布诊疗方案第六版，新冠肺炎患者解除隔离和出院标准为：体温恢复正常 3 天以上；呼吸道症状明显好转；肺部影像学显示急性渗出性病变明显改善；连续两次呼吸道病原核酸检测阴性（采样时间间隔至少 1 天）。不难看出，新冠肺炎患者是否治愈的病原学金标准即为核酸检测。多位专家告诉丁香园，所谓「复阳」的说法是不准确的。更合理的推测是，患者体内病毒一直为阳性水平，区别在于是否成功检测出来：出院时检测结果为「假阴性」，而后续重新检测结果发现为阳性。事实上，自疫情爆发以来，关于核酸假阴性的讨论就一直是关注的焦点。此前，武汉大学中南医院影像科副主任张笑春就曾强烈推荐 CT 影像纳入湖北地区新冠肺炎诊断标准。讨论为什么出院患者会出现核酸「复阳」，即是讨论出院检测为什么会出现「假阴性」结果——试剂盒灵敏度、采样标本是 2 个最主要的影响因素。目前，核酸检测手段主要是 RT-PCR ，简单来说就是把检测标本里面的病毒核酸 RNA ，反转成稳定的 DNA ，通过合适的引物加入荧光探针，扩增到一定数量之后荧光探针可以被仪器检测到，则核酸检测结果呈现阳性。核酸检测需要依赖试剂盒，面对突发疫情，研发时间极其有限，这就可能存在试剂盒研发与临床试验流程简化、临床试验规模缩小、试剂盒质检「品控不一」导致质量不稳定的情况，影响试剂盒的灵敏度。据南方日报 2 月 24 日报道，钟南山院士与广东医疗队 ICU 治疗团队开展远程视频会诊时就表示，「（患者）出院后检测再次出现阳性结果，可能是试剂盒的灵敏度不同造成的。接下来可以通过检测血清 IgG 抗体等手段，来判断出院病人是否重新感染。」除了试剂盒自身的灵敏度外，采样标本自身的质量也会产生影响：如果标本病毒含量过低或者标本中病毒核酸分解，也可能导致检测结果假阴性。某病毒学专家告诉丁香园「核酸检测时要 56°C 灭活，也可能导致假阴性，这也是目前用核酸检测作为金标准的弊端。」在国家卫健委发布《新型冠状病毒实验室检测技术指南》中，对新冠患者采集标本种类相当丰富：上呼吸道标本（咽拭子、鼻拭子、鼻咽抽取物）、下呼吸道标本（深咳痰液、呼吸道抽取物、支气管灌洗液、肺泡灌洗液、肺组织活检标本）、血液标本、血清标本、粪便、肛拭子。目前，诊疗方案第六版对出院标准采样的要求仍然是「呼吸道样本」；在临床实际操作中，咽拭子由于采样方便、无创的优势也成为最主要的采样手段。但后续情况表明，不同的采样部位可能意味着不同的核酸含量，从而导致相同患者不同采样部位样本阳性结果不同的情况。某病毒学专家告诉丁香园，「依据以往其他病毒的经验，不同采样部位标本的阳性率和持续时间肯定不同，具体数据需要研究。」北京佑安医院感染综合科副主任医师李侗曾告诉丁香园，「一般来说，肺部的标本比咽拭子阳性率更高一些，转阴也更慢一些。如果患者两次咽拭子阴性就出院了，但肺里面可能还有病毒。如果在患者自身体质比较弱，后续是可能出现咽拭子阳性的情况的。」苏州大学附属儿童医院药剂科主管药师周密也表示，「不同的部位的标本的阳性率可能会有一定的影响，肛拭子或者粪便样本的阳性持续时间会相对长。」 2 月 14 日中山大学附属第三医院粤东医院团队发表在《中华消化杂志》的文章中同样提到了不同部位样本转阴时间不同的情况：收治的 7 例新冠病毒肺炎确诊患者中，有 3 例患者咽拭子核酸转阴后粪便核酸检测仍为阳性，且不同患者粪便样本转阴的滞后时间有个体差异。