『血透』血液透析病人体重增长是福还是祸？ |透析|患者|

肥胖就像魔鬼，一直被认为是心血管疾病和慢性肾脏病的危险因素。然而，在血液透析人群当中，有一个所谓「逆流行病学」现象，即胖人反而死亡率低。

本文插图
以往的研究已提示，开始透析时患者的体重指数（BMI）高者比低者的生存结局更好。开始透析后的半年内体重增加者比体重下降者，生存结局更好。这与我们平时强调的控制体重增长似乎背道而驰。
究竟血液透析患者的体重该不该增长？体重是一个波动的动态性指标，体重的变化趋势和生存预后的相关性还不清楚。为此，加州大学欧文分校医学院的 Chang 教授及其团队开展了一项队列研究，解释了血液透析患者体重随着时间变化的趋势与生存预后的关系。全文发表在 2017 年 9 月的 Nephrol Dial Transplant 杂志上。
研究者从美国一个血液透析集团（DaVita）的数据库中筛选出 58106 名符合条件的血液透析患者，即在 2007 年 1 月 1 日至 2011 年 12 月 31 日期间开始透析并存活超过 1 年，且均为成人（ 18 岁），接受透析治疗至少 60 天。从电子病案系统里面提取患者的人口学基本信息及并存疾病，并且记录患者每次透析前后的体重、透析后收缩压和超滤量。
BMI 等于透析后干体重 (kg) 除以身高 (m) 的平方。如此每个病人每个月至少进行 13 次上述指标的测量（每周透析 3 次），所有重复测量的数据均按每个病人每月计算均值。患者开始透析的第一个月作为基线。以进入透析后第二年开始计算，随访至少 4 年（平均随访时间 17.3 个月），终点指标是全因死亡率，删失情况包括失访、停止透析、接受肾移植或转去非附属的机构透析。
根据 BMI 将患者分为 4 个组：低体重组 (<20 kg/m2)、正常体重组 (20～25 kg/m2)、超重组 (25～30 kg/m2) 和肥胖组 ( 30 kg/m2) 。
结果发现，病人进入透析后，体重迅速下降，在第 5 个月时达到最低值，平均下降 2%（图 1A）。不同 BMI 分组的病人，其体重下降趋势是不同的。特别是，肥胖组 ( 30 kg/m2) 并没有在第 5 个月时达到最低值，而是继续下降，至第 12 个月时下降约 3.8%（图 1B）。而超滤量和透析后收缩压随时间变化的趋势和体重的变化趋势不同，因此可排除容量的影响。
图 1 ，透析第 1 年的体重变化轨迹（A. 整个队列 B. 按 BMI 分为 4 个组）
因此研究分为透析第 1-5 个月和第 5-12 个月两个阶段进行比较。在前 5 个月，与体重变化±2% 比较，体重下降 2%～6% 的病人和体重下降 6% 的病人有更高的死亡风险。在第 1-5 个月，体重每增加 4% ， HR 下降 4%(P < 0.001)；
在第 5～12 个月，体重下降 2%～6% 的病人和体重下降 6% 的病人，其 HR 分别为 1.15 和 1.36 。而体重增加 2%～6% 和增加 6% 的病人，其死亡风险分别下降 9% 和 8%（图 2）。
二者的关联在第 5～12 个月更加显著。在第 5～12 个月，体重每增加 4% ， HR 下降 8%(P < 0.001) 。
病人本身有胖瘦之不同，基线 BMI 是否会影响这种现象呢？研究进一步根据基线 BMI 的不同进行分层比较，结果同样观察到在各个 BMI 分层中都存在着体重变化与死亡率的负相关联系（图 3）。
若病人在第 1～5 个月和第 5～12 个月两个阶段都出现体重下降，则死亡风险增加；而体重增加者，生存预后较好，但除外那些体重过度增加者 ( 6%) 。
而且，在那些基线 BMI 正常 (20～25 kg/m2) 的病人中，这种线性关系更加良好。经校正了超滤量、白蛋白等影响因素，结果仍然一致。
因此本文作者认为，开始血液透析的第 1～5 月期间体重呈下降趋势，主要是由于超滤、逐渐达到干体重的缘故；那么，体重大幅下降的患者很可能有着程度更重的充血性心力衰竭，故生存预后不良；而第 5～12 月期间体重的增加可能反映的是营养状态的改善。