“低调而华丽”的P波：“低调而华丽”的P波P波

原标题：“低调而华丽”的P波
P波，作为心电图的“排头兵” ，其外表低调，没有QRS与T波变化的那般触目惊心，在临床工作中常被我们所忽视。然而， P波的每一次“起起落落”都蕴含着“华丽”的内涵。下面，我们一起来解析P波背后的故事。
作者：金迪王玉伟
单位：潍坊市益都中心医院心内科
正常P波
P波是左、右心房除极时产生的波形，也称心房除极波，是左右心房除极向量的总和。右心房最先除极，产生P波的前半部，稍后左心房除极，产生P波的后半部， P波中部代表右心房与左心房共同除极。由窦房结发出的正常激动称窦性P波，其波顶一般是圆凸的， P波时限<0.11s 。 P波在肢导联电压<0.25mV ，胸导联电压<0.20mV 。 P波在额面上的电轴为0°～75° ，多数在45°～60° ，故P波在I、II、V3~V6导联通常直立，在aVR导联倒置。
P波有固定的形态，正常的时限、电压和方向缺一不可，若任何因素导致其中一个脱离正轨都会导致异常P波。
P波时限延长
故事梗概：患者30岁女性，近1年来反复出现劳累后呼吸困难，伴有夜间憋醒、咳嗽，有关节疼痛史，临床诊断：风湿性心脏病、二尖瓣狭窄。心电图如图1 。

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图1
心电图解读：可见宽大有切迹的P波，即二尖瓣型P波，提示左房大。
左心房位于心房的后方偏左，如果左心房肥厚，房间传导束的功能降低，左心房的除极时间延长，使整个心房除极的时间亦相应延长，除极向量向后方增大，心电图上就会表现出P波增宽，时限≥0.12s ， P波通常呈双峰型，峰间距≥0.04s 。左心房肥厚的P波，在I、II、aVL、V4~V6导联中的改变最为典型。 V1导联中P波振幅增高，呈双向P波，终末部分明显增深， P波终末电势（Ptf-V1）增大。
故事起源：左心房肥厚的原因常常是二尖瓣病变，包括二尖瓣关闭不全、二尖瓣狭窄，故又被称为二尖瓣P波。此外，二尖瓣P波也可见于高血压、房内传导阻滞、心力衰竭等。心电图V1导联Ptf-V1在1964年由Morris首次提出，被认为与左房负荷过重、心功能不全有关。
故事延伸：除了双峰P波之外，也有“3峰型P波”的病例报道。国内于1985年和1986分别报道一例“3峰型P波” ，病因分别为心肌病和冠心病。之后又有报道风湿性心脏病二尖瓣狭窄患者心电图呈3峰型P波表现，除外传导阻滞所致，认为此型P波是风湿性心脏病二尖瓣狭窄所致左房肥大的另一种心电图表现。
P波电压增高
故事梗概：患者60岁男性，反复咳嗽、咳痰15年，活动后气短2年，近1个月来出现咳嗽、咳痰加重，伴有呼吸困难。查体：桶状胸，三尖瓣区可闻及收缩期杂音，双下肢水肿。肺功能检查提示阻塞性通气功能障碍。临床诊断：慢性阻塞性肺疾病（COPD）、慢性肺源性心脏病。心电图如图2 。
【“低调而华丽”的P波】

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图2
心电图解读：可见高尖样P波，即肺型P波，提示右房大。
右心房除极比左心房早，并且较早结束，右心房肥厚时，除极向量随之增大，右心房位于心脏的右前方，指向右前下方的P向量因而增大。额面P环的最大向量投影在II、III、aVF导联正侧， P波异常高耸；在横面上， P环逆钟向转位， V1、V2导联轴方向接近平行，使P波高尖。从心电图上测量，肢体导联P波≥0.25mV ，胸前导联P波≥0.20mV ，低电压时，同导联P波大于1/2R波，时限不超过0.1s 。
故事起源：由于高大P波多由肺动脉高压或先天性心脏病如房间隔缺损引起，也称为“肺型P波”或“先天性P波” 。
故事延伸：有“肺型P波”的表现一定是肺部疾病吗？答案是否定的。肺型P波还可见于右心房内阻滞、低钾血症、急性肺栓塞、中枢神经系统病变、甲状腺功能亢进症等疾病。此外，还有交感性肺型P波患者无慢性肺心病、右房大证据，运动、情绪激动时交感神经兴奋性增加时，心电图表现心动过速， P波振幅增高，心率减慢后P波又恢复正常。
心房激动顺序异常会影响P波方向，换句话说，我们可以通过分析心电图上的P波方向、频率等判定心房激动起源点，根据有无窦性P波分为窦性心律和异位心律。
那么，异位P波和异常P波之间又是什么关系？异常P波包括异位P波，但异常P波不一定是异位P波。异位P波指由窦房结以外的部位产生的激动，可以是房性、交界性或室性逆传。