胸痛|“胸痛”怎么办？教你诊治四部曲！( 二 ) 仅供医学专业人士阅读参考

B.抗磷脂综合征相关检测：狼疮抗凝物、抗心磷脂抗体和抗B：糖蛋白1抗体；
C.易栓症相关基因检测。
适用人群：
1.＜50岁的无明显诱因的VTE和无法解释的动脉血栓栓塞；
2.少见部位发生血栓形成、习惯性流产、血栓形成或病理妊娠合并自身免疫性疾病（包括系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、免疫相关性血小板减少症和白身免疫性溶血性贫血）；
3.部分患者可见活化部分凝血活酶时间(APTT)延长。
4.危险分层评估：

文章图片
对于临床上，我们高度怀疑肺栓塞的患者，该怎样有条理地去检安排检查？
那么，确诊为肺栓塞之后，到底有多严重呢？

文章图片
认识了肺栓塞，如何去攻克它？
1.一般支持治疗
对高度疑诊或确诊急性PTE的患者，应严密监测呼吸、心率、血压、心电图及血气的变化，并给予积极的呼吸与循环支持；
对于急性PTE ，若血流动力学稳定，在充分抗凝的基础上，建议尽早下床活动。
2.抗凝治疗
UFH（普通肝素）：首选静脉，先予2000-5000U或按80U/kg静注，以18U/kg·h持续静脉泵入。
静脉泵入UFH时APTT的监测与药物调整：

文章图片
LMWH（低分子肝素）：

文章图片
华法林：剂量可为3.0-5.0mg ，＞75岁和出血高危患者应从2.5-3.0mg起始， INR达标之后可以每1-2周检测1次INR ， INR维持在2.0-3.0（目标值为2.5）；
为达到快速抗凝的目的，应与普通肝素、低分子肝素或磺达肝癸钠重叠应用5d以上，当INR达到目标范围（2.0-3.0）并维持2d以上，停用普通肝素、低分子量肝素磺达肝癸钠。使用华法林期间需定期监测INR ，调整阶段需隔日监测。
口服抗凝药：

文章图片
▌抗凝治疗疗程：
标准疗程为至少3个月，大于3个月以后的抗凝治疗称为延展期抗凝治疗；
延展期抗凝治疗，需充分考虑延长抗凝疗程的获益／风险比。

文章图片
▌复发性PTE或DVT的抗凝治疗：
抗凝治疗过程中或停止抗凝后，通过影像学检查在原先无栓塞的深静脉或肺动脉检测到新的血栓；
或发现血栓在原有基础上有所延展，可诊断VTE复发。复发的患者可伴有或不伴有VTE相关的症状。
▌急性PTE的溶栓治疗：
溶栓的时间窗一般定为14d以内，但鉴于可能存在血栓的动态形成过程，对溶栓的时间窗不作严格规定；
溶栓治疗的主要并发症为出血。用药前应充分评估出血风险。

文章图片
▌急性PTE的介入治疗：
急性高危PTE或伴临床恶化的中危PTE ，若有肺动脉主干或主要分支血栓，并存在高出血风险或溶栓禁忌，或经溶栓或积极的内科治疗无效，在具备介入专业技术和条件的情况下，可行经皮导管介入治疗【2C】；
低危PTE不建议导管介入治疗【2C】；
已接受抗凝治疗的急性DVT或PTE ，不推荐放置下腔静脉滤器【1B】。
▌急性PTE的手术治疗：
急性高危PTE ，若有肺动脉主干或主要分支血栓，如存在溶栓禁忌、溶栓治疗或介入治疗失败、其他内科治疗无效，在具备外科专业技术和条件的情况下，可考虑行肺动脉血栓切除术【2C】；
特殊情况下PTE的处理——合并活动性出血。

文章图片
参考资料：
1.急性肺栓塞诊断与治疗中国专家共识(2015).中华心血管病杂志.2016年3月第44卷第3期
2.SmeethL,CookC,ThomasS,etal.Riskofdeepveinthrombosisandpulmonaryembolismafteracuteinfectioninacommunitysetting[J].Lancet,2006,367(9516):1075-1079
3.肺血栓栓塞症诊治与预防指南.中华医学杂志2018年4月10日第98卷第14期
4.RighiniM,VanEsJ,DenExterPL,etal.Age-adjustedD-dimercutofflevelstoruleoutpulmonaryembolism:theADJUST-PEstudy[J].JAmMedAssoc,2014,311(11):1117-1124.
5.陈新.黄宛临床心电图学（第6版）.北京：人民卫生出版社， 2017:89-98
6.陈洁.超声心动图在急性肺栓塞症诊治中的应用价值-附65例病例报告.海南医学院学报.2012.18（8）
7.SteinPD,FowlerSE,GoodmanLR,etal.Multidetectorcomputedtomographyforacutepulmonaryembolism[J].NewEnglJMed,2006,354(22):2317-2327.