药评中心TB@胃食管反流病反酸或口苦，该选什么药？

作者：高丽丽
胃食管反流病(GERD)是胃内容物反流入食管引起的反流相关症状和(或)并发症的一种疾病，有食管内和食管外症状。
1. 食管内症状如烧心、反流/反酸、胸痛（非心源性）、胸骨后灼痛、上腹痛、上腹烧灼感、嗳气、恶心、腹胀、咽部异物感、吞咽痛、吞咽困难、睡眠障碍等；
2. 食管外症状如慢性咳嗽及哮喘（反流至肺部）、咽炎及慢性喉炎（反流至咽部）、慢性中耳炎（反流至耳道）和牙蚀症等；
3. 并发症如上消化道出血，食管狭窄，溃疡和恶性肿瘤等。
GERD除胃酸反流以外，部分还与弱酸或弱碱等异常非酸反流(如胆汁反流)有关。其发病原因多样，主要与防御机制减弱有关，其中包括一过性下食管括约肌松弛等。目前GERD主要分为非糜烂性反流病（NERD）、反流性食管炎（RE）和Barrett食管（BE）3大临床类型。治疗药物主要有抑酸剂、降胆酸类药/胆汁结合剂、促动力药等。那么，各类药的区别是什么，选用有哪些注意事项呢？
一．抑酸剂

本文插图
图片来自：医学界消化频道
1. 质子泵抑制剂（PPI）：
主要有奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑，抑酸能力强，是治疗GERD最常用药。其中埃索美拉唑是控制胃酸最强的药，雷贝拉唑是杀灭Hp最强的药。
服用时间：
单剂量PPI治疗时早餐前服用，双倍剂量PPI治疗时需分别在早餐前和晚餐前服用。
不良反应：
一般不良反应为头痛、腹泻、恶心、胃肠道胀气、腹痛、便秘、头晕等，长期强力抑酸可能会产生一些潜在的不良反应，如骨质疏松与骨折的风险、感染的风险如肺炎及艰难梭菌感染、缺铁性贫血的风险、维生素B12缺乏的风险、胃泌素升高和相关改变的风险、低镁血症的风险和胃底腺息肉的风险。
2. H2受体阻滞剂
西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁、尼扎替丁等，适用于轻至中度GERD 。也可用于有夜间酸突破（NAB）的GERD者，夜间酸突破是PPI每日2次饭前服用，夜间(22：00-06：00)胃内pH值<4.0的连续时间大于1h 。需注意该类药有快速耐药的问题。
二．降胆酸类药/胆汁结合剂
十二指肠胃食管反流是难治性GERD的重要原因之一，尤其胆汁反流。治疗药可选择抑酸药、降胆酸类药、促进胃排空药、保护黏膜药等，来缓解胆汁反流引起的症状如口苦、消化不良等。
药物
特点
铝碳酸镁制剂
（达喜等）
抗酸、保护胃黏膜，并可结合胆酸。
硫糖铝
保护胃黏膜，并可吸附胃蛋白酶和胆酸。
注：硫糖铝对非妊娠GERD无作用。
熊去氧胆酸（UDCA）
促进内源性胆汁酸的分泌与排泄，并抑制其重吸收，可减少胆汁中有害成分的比例。
三．促动力药
促胃肠动力药可促进和刺激胃肠排空，减少胆汁、酸反流，改善消化不良等症状。目前常用药主要有伊托必利、莫沙必利、西沙必利、西尼必利、甲氧氯普胺、多潘立酮。
药物
注意事项
伊托必利
①多巴胺D2受体拮抗剂/乙酰胆碱酯酶抑制剂，协同增加胃肠道乙酰胆碱浓度，加速胃排空及减少十二指肠胃反流。
②与5-HT4受体无亲和力，无Q-T间期延长所致的心血管不良事件风险，经非CYP450酶代谢，药物间相互作用少。
莫沙必利
①强效选择性5-HT4受体激动剂，可促进乙酰胆碱释放，选择性作用于上消化道及增强胃肠运动，不影响胃酸分泌。
②对多巴胺D2受体无亲和力，无锥体外系反应和泌乳素增多副作用。对心脏Q-T间期可能有影响。
西沙必利
①选择性激动5-HT4受体，促乙酰胆碱（Ach）释放，促进胃肠道动力。