逸仙药学V高血压合并糖尿病，降压药物如何选择？( 二 )

【常见的噻嗪类利尿剂及其复方制剂有】氢氯噻嗪、厄贝沙坦氢氯噻嗪、氯沙坦钾氢氯噻嗪、缬沙坦氢氯噻嗪等。
【常见的噻嗪样利尿剂及其复方制剂有】吲哒帕胺、培哚普利吲哒帕胺。噻嗪样利尿剂化学结构不同于噻嗪型利尿剂，但仍含有磺酰胺基，其作用时间更长，且有直接扩血管作用，近年应用越来越多。
注意
注意可能引起血钾降低，增加胰岛素抵抗和升高血糖的风险。高尿酸血症患者应慎用利尿剂，痛风患者应禁用利尿剂。
利尿剂的联合用药：临床使用的一般是ACEI/ARB+噻嗪类利尿剂的复方制剂。噻嗪类利尿剂也可以与CCB联用，能有效降低血压同时降低高血压患者脑卒中发生风险。但高血压合并糖尿病患者不宜同时使用噻嗪类利尿剂与β受体阻滞剂，因两者均可能对糖脂代谢或电解质平衡有影响。
4、β1受体阻滞剂
主要通过拮抗交感神经的激活、减慢心率、降低心肌收缩力降低心输出量而产生降压效果。
高选择性β1受体阻滞剂或α-β受体阻滞剂对血糖、血脂的影响很小或无影响，适合高血压合并糖尿病患者的治疗，尤其是静息心率＞80次/分的患者，能降低急性心肌梗死患者的死亡率。
【常见高选择性β1受体阻滞剂有】比索洛尔、美托洛尔等。
【常见α-β受体阻滞剂有】卡维地洛、拉贝洛尔等。
注意
但非选择性β受体阻滞剂（如普萘洛尔），因其阻断β2受体可能对糖脂代谢产生不良影响，其次，它阻碍β2受体介导的扩血管作用，会加重糖尿病周围血管病变，它抑制交感神经，会掩盖低血糖症状，故不适于高血压合并糖尿病患者的治疗。其对糖尿病引起的肾功能恶化也无明显保护作用。
需在ACEI/ARB治疗的基础上联合β1受体阻滞剂时应谨慎，应使用高选择性β1受体阻滞剂，且使用时宜用小剂量开始。
5、α1受体阻滞剂
可通过阻滞血管平滑肌的α1受体，从而舒张外周血管达到降压目的，有一定降低血脂作用。一般不作为一线药物，伴有前列腺增生的患者以及其他药物控制不理想的高血压合并糖尿病患者可以考虑使用。该类药物可能引起体位性低血压，特别是老年患者使用时应采用半卧位，或者睡前服用。
【常见的α1受体阻滞剂有】特拉唑嗪、多沙唑嗪等。
三
【逸仙药学V高血压合并糖尿病，降压药物如何选择？】高血压合并糖尿病药物治疗方案推荐及常见的联合用药
从下表中可以看到，ACEI或ARB是用于高血压合并的首选药物，也是伴微量蛋白尿或伴慢性肾病的首选药物；如高血压伴糖尿病出现大量蛋白尿时常选择ARB 。
如果糖尿病患者使用ACEI或ARB后血压仍大于140/90mmHg ，可以联合CCB或小剂量噻嗪类利尿剂，其中， ACEI/ARB＋CCB是理想的治疗方案，而ACEI/ARB＋噻嗪类利尿剂是合理的治疗方案，特别适合用于盐敏感高血压。
三药联合方案优选：ACEI/ARB＋CCB＋利尿剂，如不能控制，可在此基础上加用第四种药物如β1受体阻滞剂或α1受体阻滞剂。

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对于低肾素水平的老年高血压， CCB＋β受体阻滞剂或利尿剂是可选方案。
如果伴静息心率>80次/分患者，可选用高选择性β1受体阻滞剂（如美托洛尔、比索洛尔）或α、β受体阻滞剂（如卡维地洛）。但对于存在反复低血糖发作的患者应慎用，以免掩盖低血糖的症状。
α受体阻滞剂（如特拉唑嗪）可以用于高血压合并糖尿病控制不理想的患者，尤其适合伴前列腺增生或血脂升高者。

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参考文献：