视神经脊髓炎|原发性干燥综合征合并中枢神经系统损害研究进展
原发性干燥综合征（pSS）是一种以外分泌腺体受累为主的系统性自身免疫性疾病 ， 除累及泪腺和唾液腺外 ， 还可表现为全身性多系统受累 。 约20%的pSS患者在疾病发展过程中会出现神经系统（NS）损害1 ， 周围神经系统（PNS）及中枢神经系统（CNS）均可受累 。 目前 ， pSS神经系统损害发病机制尚不明确 ， 多数患者病情严重 ， 致残率高 ， 部分患者积极治疗后预后仍不佳 。
有关pSS并发NS病变的临床报道较多 ， 但发生NS病变的危险因素目前尚不清楚 。 近期 ， 首都医科大学宣武医院的一项回顾性研究2发现 ， 年龄≤45岁（OR=5.74 ， P=0.005）、病程≤4年（OR=3.92 ， P=0.024）、RF滴度升高≤3倍上限（OR=9.33 ， P=0.002）和欧洲抗风湿病联盟干燥综合征疾病活动度评分（ESS-DAI）>3分（OR=16.06 ， P=0.000）是pSS并发NS病变的危险因素 。
pSS并发NS损害以PNS损害为主 ， CNS损害较少见 。 近年来 ， 随着pSS流行病学、病理生理学和组织病理学研究的逐渐深入 ， pSS-PNS损害已被广泛描述 ， 而pSS-CNS损害报道相对较少 。 本文就pSS-CNS损害的临床表现、影像学表现、鉴别诊断与治疗作一综述 。
pSS-CNS病变的临床表现
pSS-CNS病变相对少见 ， 发病率为0～67.50%3 ， 其临床表现多样 ， 可累及脑、脊髓和视神经 。 脑部病变分为局灶性和弥漫性 ， 大脑各叶、基底节、小脑、脑干均可受累 。 局灶性脑部病变临床表现为运动和（或）感觉缺陷、失语和（或）构音障碍、癫痫发作、脑干和小脑症状 ， pSS合并局灶性脑部病变可以急性脑血管病的形式发病 。
弥漫性病变症状多于局灶性病变 ， 主要表现为头痛、疲劳、情绪紊乱、急性或亚急性脑病、无菌性脑膜炎、运动障碍、认知功能障碍、脑卒中、脑出血等 。 近年来 ， 多项研究指出头痛是pSS-CNS病变常见的临床表现 ， Morreale等4报道头痛是pSS-CNS病变的主要临床表现 ， 占46.9% ， 主要表现为无先兆中重度偏头痛 ， 多为单侧 ， 呈压迫性或搏动性 ， 活动后加重 ， 可伴恶心、畏光和恐惧感 ， 抗SSA抗体阳性者更容易出现无先兆偏头痛 。 有研究显示 ， pSS-CNS病变患者认知功能障碍发生率可达20% ， 主要表现为言语障碍、注意力分散、智力下降以及精神症状等 。
脊髓受累者常见急性脊髓炎 ， 包括急性横贯性脊髓炎、亚急性横贯性脊髓炎、侧颈髓炎和脊髓半切综合征等 。 其中 ， 急性横惯性脊髓炎可导致四肢轻度瘫痪或下肢轻度瘫痪及括约肌功能障碍 。 视神经受累者常见视神经脊髓炎（NMO） ， 以视神经炎和横贯性脊髓炎同时或者短期内相继发生为特征 。 临床上复发性神经炎和复发性节段横贯性脊髓炎容易进展为视神经脊髓炎 ， 故目前将其与视神经脊髓炎一并称为视神经脊髓炎谱系疾病（NMOSD） 。
pSS-CNS病变的影像学表现
随着影像技术的发展 ， 头颅CT、磁共振成像（MRI）、单光子发射计算机断层摄影、脑血管造影及电生理检查可帮助我们更好地了解pSS-CNS病变 。 MRI可以显示脑内的梗死灶 ， 尤其是可以显示出体积很小的微梗死灶 ， 但头颅MRI在pSS-CNS病情评估中的作用目前尚不确切 。 pSS-CNS病变患者的头颅MRI常表现为脱髓鞘改变 ， 主要累及皮层下及脑室周围白质 ， 灰质受累相对少见 ， 显示病灶部位的T1低信号和T2高信号 ， T2加权像比T1加权像更敏感 ， 但是T2-FLAIR对于病变程度的判断具有更强的提示意义 。 NMO-SS患者脊髓MRI显示以累及颈胸髓者多见 ， 病灶常超过3个椎体节段 ， 呈长条状或斑片状 ， 急性期可伴部分病灶强化 。 脑血管造影可发现pSS-CNS病变患者的小动脉异常 ， 表现为血管扩张、狭窄、堵塞、排空延迟或吻合支形成 ， 而多发性小动脉瘤罕见 。
然而 ， 即使影像学检查均未见异常也不能排除pSS患者存在活动性中枢神经系统病变的可能 ， 部分患者视觉和/或听觉诱发电位及脑电图可异常 。 视觉和/或听觉诱发电位的损害主要表现为髓内或皮质各波潜伏期延长、波幅下降或波形分化不良 ， 而脑电图的损害常表现为局灶性慢波、波幅降低或棘波 ， 也可表现为广泛性慢波 。
pSS-CNS病变的临床特点
据报道 ， 抗SSA抗体可能与pSS-CNS发病及病情严重程度明显相关 ， 4%～27%的患者抗SSA抗体滴度较高 ， 抗SSA抗体阳性者比阴性患者中枢神经系统病变程度更严重 ， 病变范围更广5 。 范薇等人6的一项回顾性研究探讨了pSS-CNS病变的临床特点 ， 该研究纳入38例pSS-CNS病变患者 ， 按ESS-DAI评分将CNS病变患者分为高度活动组及中度活动组 ， 进行回顾性对比分析 。 该研究发现 ， pSS-CNS病变临床表现多样 ， 部分以CNS病变为首发 ， 发病率低 ， 复发率高；肺部受累、血小板减少、高滴度抗核抗体（ANA）与CNS病变活动度有关 。 有研究发现 ， pSS-CNS患者脑脊液的变化以蛋白量的增高甚或细胞数增多为主 ， 增加的细胞主要为单核细胞 ， 甚至出现寡克隆带 ， 但阳性率较低 。